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Artigo: O prazo de carência e as internações de urgência e emergência

fernandavarella

* Por Fernanda Varella

A Lei Federal nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, regulamenta a matéria referente a prazos de carência permitidos nos contratos de saúde suplementar, fixando dentre outros parâmetros, o período máximo de 24 horas para acesso à rede credenciada nas hipóteses de urgência e emergência médica.

Em complemento a essa legislação, foi editada a Resolução nº 13/98 pelo Consu– Conselho de Saúde Suplementar, limitando a 12 horas, contadas a partir da entrada em Hospital credenciado, ou qualquer outro, caso não haja credenciado no local, a permanência do Segurado ainda em carência para internação.

 

Dispõe ainda essa Resolução, que após esse período de 12 horas, deve o paciente ser transferido para o Sistema Único de Saúde ou ali permanecer às próprias custas, ou ainda se quadro o de urgência ou emergência evoluir para uma melhora, deve imediatamente deixar o Hospital em que estiver sob pena de pagar todas as despesas.

 

A jurisprudência dos Tribunais Pátrios têm se posicionado em considerar que essa Resolução extrapola o âmbito das atribuições do CONSU, sendo também contrária à Lei Federal nº 9656/98, que não limita o tempo de internação nos quadros médicos de urgência ou emergência.

 

O conflito com as prestadoras de serviço do Sistema de Saúde Suplementar começa a surgir quando, ultrapassadas essas 12 horas, ou se o quadro médico do paciente for considerado como “fora de perigo de vida ou lesão irreparável”, o paciente não puder ser liberado e estiver em período de carência para internação.

 

Nesse caso, se o paciente estiver se restabelecendo, exigem as prestadoras de serviço de saúde suplementar, que o segurado: seja transferido para o caótico Sistema Único de Saúde – SUS, ou pague as despesas médicas e hospitalares.

 

A controvérsia se vincula ao limite de cobertura, que, em razão da carência ainda não cumprida, estaria restrito ao período de 12h de atendimento, com base na Resolução CONSU nº 13.

 

A vivência dos casos concretos tem demonstrado que na maioria das vezes somente por decisão judicial o impasse é solucionado.

 

Pondera-se que é o médico, e não a prestadora do serviço de saúde, que determina se o quadro é de emergência ou urgência, que justifique a permanência do segurado, ainda que em carência, sob os cuidados hospitalares, embora por tempo superior a essas 12 horas.

 

Vamos ainda mais longe; mesmo que o Segurado se afaste do quadro emergencial ou urgente deve permanecer internado com custeio integral da Seguradora até que receba alta, sob o seguinte fundamento: sobrevivência.

 

Recentemente fomos vitoriosos em um caso de negativa de permanência de uma criança (2 anos) com quadro gravíssimo de broncoespasmo e dengue, em Hospital, pois a Seguradora entendeu, que passadas as 12 horas, deveria ser transferida para o SUS ou voltar para casa, mesmo que isso significasse sua morte, sob alegação de que esgotadas as 12 horas de Pronto Socorro, havia a carência para internação.

 

O Magistrado, nesse caso, entendeu que a vida e a dignidade da pessoa humana não poderiam ser consideradas como simples mercadoria, nem confundida com outras atividades econômicas, deferindo a antecipação da tutela para que a seguradora providenciasse o necessário para tratamento, sob pena de multa diária.

 

Conclui-se assim, que tem prevalecido nos nossos tribunais que a vida é o bem maior em detrimento dos cofres das ávidas Seguradoras e Operadoras do nosso sistema de Saúde Complementar.

 

Fernanda Varella. Advogada militante e especialista em direito à saúde com enfoque ao sistema suplementar, e direito do consumidor.

(e‐mail: fvarella@varellaadvogados.net)

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Sobre Jaqueline Falcão

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Jornalista por paixão e formação, Jaqueline Falcão escreve sobre saúde desde 2001. Começou no Diário Popular como repórter, foi editora de Saúde do Diário de São Paulo. Depois, foi transferida para o jornal O Globo, sucursal São Paulo, onde permaneceu por 7 anos. A ideia de criar o "Página da Saúde", voltado para falar de tratamentos, descobertas da medicina, qualidade de vida, foi a vontade de ter mais liberdade para falar saúde em seus diversos aspectos para pessoas que cada vez mais buscam informação de credibilidade. E para isso está sempre em coletivas, seminários e congressos médicos para trazer as novidades. Na Europa e Estados Unidos, participou de coberturas em congressos e seminários sobre os temas tabagismo, câncer, esclerose múltipla, pesquisa clínica, saúde masculina, saúde feminina, depressão, vacinas e patentes. Entre os cursos e workshops na área de jornalismo de saúde, destaque para ressuscitação cardiopulmonar, infarto, câncer de pele, tabagismo, pesquisas clínicas no Brasil e no Mundo, lançamentos de novas classes de medicamentos, realizados em instituições como Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio-Libanês, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, Unicamp, Tufts University (Boston - EUA), UC San Diego, Inter American Press Association (IAPA) e Massachusetts Institute of Technology (MIT).

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